English
Cover Image
برگشت

شکایات رایج در روانکاوی بالینی ۱ (افسردگی)

border

استفاده از این واژه – چه در حوزه درمانی و چه اجتماعی – شیوع فراوان دارد. کمتر روزی را بدون شنیدن خبری در باب افسردگی و ارتباط آن با بیماریهای جسمانی سپری می‌کنیم. یا این که دائما اخباری از کشف ژن جدیدی که عامل چنین حالتی است می‌شنویم. در عصر نئولیبرالیسم نیز، بازار تجارت داروهای ضد افسردگی – اعم از محصولات ساختگی و طبیعی – تبدیل به بازاری پر رونق شده است. طبعا وقتی سیاست گذاریهای کلی و جزئی درمان بر اساس بازار اقتصادی صورت گیرد، شایعترین شکایات بالینی، هدف نخست بازار خواهد بود. در تبلیغ از داروهای مربوط به مشکلات خلقی و افسردگی نیز، بر میزان کارآمدی و معجزه‌آسا بودن اثرشان تاکید شده و به بیماران وعده داده می‌شود که از خلق پایین و افسرده در کوتاهترین مدت زمان ممکن رهایی می‌یابند. اثر دارو فورا به حداکثر تاثیرگذاری خود رسیده و امکان قطع آن هر زمانی که بیمار مایل باشد وجود دارد. چرا که در نسل جدید داروهای ضد افسردگی، قرار نیست بیمار دچار سندرم ترک شود. از طرفی، ادعا می شود که عوارض جانبی داروها نیز به حداقل رسیده و تاثیری بر وزن، تمایل جنسی و ریتم شبانه روزی بدن ندارند. خلق پایین مشخصا به خلقی بیمارگونه تعبیر شده که تحت هیچ شرایطی نباید آن را تجربه نمود. اگر هم از سر بداقبالی دچارش شدیم فورا می‌بایست از آن خلاصی یابیم. افسردگی باعث افت کارآیی نیروی کار شده که بالطبع بر تولید انبوه و بیوقفه تاثیر خواهد گذارد.
موضوع افسردگی نه تنها درمانگران در حوزه بالینی را به خود مشغول داشته، بلکه جامعه شناسان، متخصصین انتروپولوژی و فرهنگ شناسان، مددکاران اجتماعی، تحلیل‌گران و منتقدین اجتماعی، همگی به موضوع افسردگی به صورت یک معضل اجتماعی و چالش برانگیز در قرن بیست و یکم نگاه می‌کنند. در بروز افسردگی اجتماعی، عوامل گوناگونی را چون صنعتی شدن جوامع، گفتمان سرمایه داری، روند رو به افزایش شهر نشینی، بحران‌های اقتصادی، بروز انقلاب و جنگ، سرکوب‌های سیاسی و اجتماعی موثر دانسته‌اند. علاوه بر عوامل اقتصادی و سیاست گذاری ناشی از بازار، یک عامل دیگر که موضوع افسردگی را به خصوص میان درمانگران به موضوعی قابل تأمل تبدیل می‌کند، احتمال خودکشی بر اثر افسردگی است. چندی پیش در سال ۲۰۱۵ طبق آمار دولت بریتانیا پس از بیماری‌های قلبی – عروقی و سرطان، خودکشی در کنار تصادفات جاده‌ای دومین آمار مرگ و میر در این کشور اعلام شد. البته عواملی که سبب بروز خودکشی و یا تمایل به خودکشی در افراد می‌شود، صرفا خلق پایین و افسرده نیست اما حس یأس و نومیدی به ادامه زندگی که از مشخصات خلق پایین است، فرد را بیش از پیش در چنین موقعیتی قرار می‌دهد.
فقدان و سوگ، خود عامل دیگری برای بروز خلق افسرده است. خلق پایین و یا مانیا (سرخوشی مفرط) به عنوان یک حالت روانی می‌توانند به دنبال فقدان آنچه برای سوژه مهم است بروز یابند. گاها ممکن است فردی در سالگرد یک فقدان مهم دست به خودکشی بزند. موضوع خودکشی تنها به افسردگی و سوگواری مربوط نمی‌شود. در هر موردی می‌بایست تمامی ابعاد شرایطی را که منجر به بروز ناخوش احوالی و یا اقدام به خودکشی شده است را در حال و گذشته آن شخص بررسی کرد. در فصل بعدی در خصوص انواع ساختارهای ذهنی بیشتر به این موضوع خواهیم پرداخت.
افسردگی عنوان و یا نسبتی است که آن را هم به فرد و هم به جامعه می‌دهند. پیشینیان از واژه ملانکولیا و یا مالیخولیا برای توصیف حالات روحی استفاده می‌کردند که در آن نشانی از نشاط و تمایل به انجام کارهای روزمره دیده نمی‌شد. تاریخچه کاربرد این واژه جهت توصیف نوعی از مشکلات عاطفی و روانی به سالیان بسیار دور (قرن چهارم و پنجم پیش از میلاد) برمی‌گردد. پیش از آن هم مالیخولیا به عنوان یکی از چهار وضعیت خلق و خوی انسانی تعریف می‌شد. بسته به این که کدام یک از چهار مایع اصلی بدن تغییر کند، فرد می‌توانست دچار یکی از این چهار دسته ناخوشی شود. اگر مثلا سودا (صفرای سیاه) غالب بر سه عنصر دیگر می‌شد فرد دچار وضعیت سودایی ویا مالیخولیایی می‌گردید. در آثار نقاشی و یا کنده کاری به جا مانده از دوره رنسانس، تظاهرات این نوع حالت روانی به وضوح دیده شده و از جمله این آثار می‌توان از کنده کاری قرن شانزدهم میلادی از آلدرشت دورِر آلمانی به نام ملانکولیا نام برد. به جای ملانکولیا در طب رایج امروزی و در مکاتب مختلف روان درمانی از عنوان افسردگی استفاده می‌شود. در مباحث لکانی، ملانکولیا یکی از زیر مجموعه‌های روانپریشی محسوب شده که معمولا تحت عنوان افسردگی مقاوم به درمان در روانپزشکی از آن یاد می‌شود. این نوع ساختار ذهنی در بخش جنون بررسی خواهد شد.
در روانپزشکی، افسردگی که معمولا با حالات اضطرابی می‌تواند همراه باشد تحت عناوین تشخیصی زیر یاد می‌شود: افسردگی ماژور، افسردگی مقاوم به درمان، افسردگی پس از زایمان، افسردگی شخصیتی، افسردگی فصلی، افسردگی ناشی از بیماری‌های جسمانی مانند بیماری‌ غددی آدیسون، کوشینگ، هایپو تیروئیدی، و یا افسردگی ناشی از بیماری‌های صعب العلاج و مزمن مانند ام.اس (مولتیپل اسکلروزیس)، انواع بدخیم سرطان، آسم مزمن، و یا ناتوانی‌های فیزیکی و مغزی مثلا در سکته‌های مغزی و یا ناتوانی بدنی بعد از بروز یک حادثه و نیز در ترومای ناشی از یک حادثه.
در روانکاوی علت افسردگی را صرفا به عنوان نتیجه مستقیم یک حادثه بیرونی و یا تغییرات بدنی برسی نمی‌کنیم. اگر چه توصیف این عنوان به مشابه توصیف پزشکی همان عدم سرزندگی برای انجام فعالیت‌های گوناگون است که بر روی رفتار، احساس، افکار و حتی سلامت جسمانی‌ فرد تاثیر گذاشته و باعث رنجش خاطرش می‌شود. افسردگی می‌تواند به صور مختلف بروز یابد: بی‌میلی به انجام کارهای روزمره، تحریک پذیری و عدم تحمل نسبت به اطرافیان، بی‌اشتهایی و بی میلی به غذا و یا پرخوری مفرط، بی‌خوابی و یا پرخوابی، احساس بی‌انرژی بودن برای انجام هرگونه فعالیت، فراموشی و عدم توجه به جزئیات، بی‌میلی به ادامه زندگی. رویکردهای درمانی به افسردگی و نیز اثر بخشی آن نیز در افراد گوناگون متغیر خواهد بود. از جمله روش‌های درمانی در رویکرد به افسردگی می‌توان به موارد زیر اشاره نمود: دارو درمانی، روان درمانی حمایت کننده، شناخت رفتار درمانی، انواع مشاوره، گروه درمانی (با رویکردهای مختلف)، روان درمانی تحلیلی و روانکاوی. مشکل اصلی در بعضی از این رویکردهای درمانی به مسئله افسردگی این است که بدون توجه کافی به علت زمینه‌ای در بروز افسردگی و عوامل تاثیرگذار در بروز یا شدت یافتن آن، استراتژی درمان در صدد رفع آن برآمده که گاها می‌تواند چنین رویکردی برای برخی عوارض ناگواری به همراه داشته باشد. مثلا در برخی از موارد، خلق پایین می‌تواند در حکم دفاع روانی در مقابل سرخوشی مفرط و یا اضطراب بالا باشد. در مواردی مانند ملانکولیا که بیمار خود را مستحق سرزنش بداند و یا بابت گناه ناکرده خود را آزار دهد، اگر تنها هدف درمان باز داشتن بیمار از خلق پایین باشد ممکن است چنین بیماری برای اثبات به درمانگرش که واقعا محق چنین وضعیتی است دست به خودکشی بزند.
اگر گاها در خود احساس بی‌میلی به انجام فعالیت‌های روزمره می‌کنیم و یا احساس می‌کنیم چیزی در درون سرزندگی را از ما گرفته، و یا این که احساس بی‌میلی در داشتن یا ادامه روابط اجتماعی می‌کنیم و اراده‌ای بر دانستن علت آن داریم قطعا روشهای تحلیلی کمک کننده خواهند بود. در طول مسیر روانکاوی تجربه خلق پایین به دلیل از دست دادن برخی از فانتزیهای ذهنی مورد نسبتا شایعی است. در حقیقت نوعی سوگواری در پروسه تحلیل روان تجربه خواهد شد. البته که چنین روشی مناسب همگان نیست. در روانکاوی به شیوه لکانی، جلسات پیش درآمدی به درمانگر کمک می‌کند تا برای نحوه رویکرد خود به بیمار افسرده جهت ادامه درمان تصمیم بگیرد. باید گفت روان درمانی از هر نوعی منجر به رهایی دائمی از خلق افسرده نخواهد شد. در فرد انگیزه و توانایی ایجاد می‌شود که با مسائل پیش آمده در زندگی‌ چگونه روبرو شده و از پسِ فراز و نشیب‌های آن برآید. در هر صورت شروع به صحبت کردن از افکار و حالات آزار دهنده با شخصی دیگر به مانند نوشتن افکار و حالات افسرده می تواند برخی را آرامتر کند. اما این که چنین حالت روانی اشاره به چه مشکل زمینه‌ای دارد نحوه اداره درمان را متغیر می‌سازد.
افسردگی در روانکاوی به عنوان یک برچسب تشخیصی که زدودنش تنها هدف درمان باشد مطرح نمی‌گردد. در روش تحلیلی، مبنای درمان کشف علتی است که سوژه را به عنوان یک حالت و نه لزوما یک بیماری روانی دچار افسردگی می‌کند. صد البته که افسردگی تجربه‌ای ناخوشایند است و هدف روش تحلیلی نیز لزوما نگاه داشتن چنین حس و وضعی در افراد نیست. در وهله نخست، روانکاو در گفتار بیمار افسرده در صدد یافتن این موارد است: زمان بروز آن، فضایی که این حالت را تجربه می‌کند و این که چه جایگاهی به خلق پایین خود می‌دهد. در روانکاوی، افسردگی نه یک ناهنجاری و نه یک بیماری روانی محسوب می‌شود. افسردگی یک خلق و یا حالت روانی است که از امر واقعی به سراغ سوژه می‌آید. بیش از یک قرن پیش فروید بنیانگذار روانکاوی به مسئله افسردگی از زاویه‌ای دیگر نگاه کرد. فروید افسردگی را محصول فقدان و مردود شدن معرفی کرد. در واقع از دست دادن وابستگی مطلق فرزند به مادر و درونی کردن خشم ناشی از آن که با احساس گناه نیز همراه می‌باشد باعث بروز افسردگی موقت در فرزند می‌شود. در نهایت، این احساس خشم که در ناخودآگاه سرکوب می‌شود، بعد از مدت کوتاهی برطرف گشته و کودک به مرحله بعدی رشد روانی خود وارد می‌شود. در حالی که افسردگی در بزرگسالی را به عنوان نشانه‌ای از نوروز در نتیجه یک تضاد میان حقیقت بیرونی و آرزومندی درونی تعریف کرد. فروید به نقش عواملی مانند فرآیند سرکوب ناخودآگاه، کشمکش میان ایگو و سوپر ایگو در بروز افسردگی در بزرگسالی معتقد بود. از این رو روش درمان فرویدی به ریشه‌یابی مشکل افسردگی در دوران کودکی و نوجوانی بیماران می‌پرداخت.
وقتی فردی با شکایت از بی‌میلی به ادامه زندگی و افکار خودکشی به متخصص مراجعه می‌کند، باید به پرسش زمینه‌ای که با چنین افکاری مرتبط است توجه کنیم. در برخی موارد اضطرار مداخله درمانی لازم است. به خصوص وقتی معنای مرگ و زندگی تنها یک معنی انتزاعی باشد. برداشت از مفهوم زنده بودن و تمایل به ادامه زیستن در ساختار ذهنی روانپریش با افراد نوروتیک متفاوت است. اگر ذهن فردی اساسا با چنین سؤالی دائما درگیر نیست و یا اگر هم باشد راهی را برای برخورد با چنین افکاری مثلا در حوزه فلسفه و یا علم می‌یابد، در فردی دیگر اینگونه افکار می‌تواند بی واسطه و مداخله امر نمادین مستقیما و فرمایشی بر ذهن او فرود آید. در ابتدای زندگی هنگام جدا شدن از مادر، یکی از نتایجی که قرار است برای فرزند حاصل گردد، ستودن نفس زنده بودن است. اگر بنا به دلایلی که در جای خود بدان خواهیم پرداخت، چنین نتیجه‌ای حاصل نگردد، سوژه اتصال سستی به ادامه حیات خواهد داشت. اگر در نوروز وجود ژوئیسانس فالیکی باعث می‌شود سوژه به دنبال هدف و یا یافتن موفقیت در زندگی باشد که به واسطه آن وجود و حیات خود را سپاس دارد، در سایکوز نقطه اتصال به ادامه حیات می‌تواند به راحتی برایشان از میان رود. به عنوان مثال، پس از فقدان شریک عاطفی و یا عضوی از افراد خانواده، از دست دادن کار و یا سرمایه می‌تواند تکیه‌گاهی را که سوژه برای ادامه حیات خود ساخته بود نابود سازد و مطلقا هیچ دلیلی را برای ادامه راه نیابد. گاها برخی بیماران به این دلیل به سیستم درمانی مراجعه می‌کنند که از هجوم افکار وسواسی و آزاردهنده خودکشی و یا خودآزاری نجات داده شوند. گاها نیز از اینکه به خود آسیبی برسانند که راه بازگشتی برایشان نباشد در شکنجه روانی به سر می‌برند. پیگیری درمانگر به طور مستمر از احوالات بیمار و یا در مواردی بستری کردن او می‌تواند در حکم مداخله در بحران باشد. سالها پیش، یکی از بیمارانم در تشریح رویکرد خود به زندگی‌اش از فلسفه رواقی (استوئیک) یاد می‌کرد. وی معتقد بود که فقط با کنترل بر افکار و هیجانات روانی‌اش به روشی برای متصل ماندن به حیات دست یافته است. با تمسک بدین روش بر مصائب و مشکلات اطراف فائق می آمد. گاها که چنین اراده و کنترلی در وی تقلیل می‌یافت و او دچار افسردگی و یاس شدیدی می‌شد. رویکرد درمانی به او کمک کرد تا نقاط اتکاء وی به زندگی روزمره تا حد ممکن برجای بماند. در عین حال که به دنبال روشهای جدید و جایگزینی برای دست یافتن به کامیابی می‌گشت.
باید در نظر داشت که وجود خلق پایین همیشه و لزوما مترادف احتمال خودکشی نیست.
همان طوری که پیشتر آورده شد، در سوژه ملانکولیک هدف درمان حذف خلق پایین نیست. بلکه سوژه به انجام مسؤولیت و یا فعالیتی در قبال حالت افسرده خود تشویق می‌شود. در ملانکولیا خلق پایین معمولا به همراه احساس گناه دیده می‌شود که به افسردگی بیمار دامن می‌زند. اگر سوژه ملانکولیک به مأموریتی در زندگی دست یافته که آن را دنبال نماید، خلق پایین و افکار خودکشی کمرنگ و یا محو خواهند شد. ممکن است در اسکیزوفرنیا حالت افسردگی می‌تواند فورا منجر به خودکشی شود. بنابراین اضطرار در مداخله درمانی در بالین این افراد حیاتی است. معمولا فوریتی میان بروز افکار مزاحم و توهمی در قبال کشتن خود و یا دیگری و عمل کردن به آنها دیده می‌شود. از همین رو درمانگران می‌بایست ابراز چنین افکاری را جدی بگیرند. هذیان فکری به مانند دستوری بر ذهن بیمار سایه می‌افکند و تنها راه خلاص شدن از آن سایه سنگین، انجام فرمان است. باید هر مورد بالینی را هنگام رویارویی با خلق پایین و افسرده، افکار خودکشی و یا دگر کشی، به دقت و فوریت بررسی کرد.

border
برگشت